Digoxine 75

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L'utilisation contemporaine de digoxine pour le traitement de l'insuffisance cardiaque et reçue le 11 Juillet, 2008 accepté Juillet 14, 2008. L'utilisation de la digitaline a été en proie à la controverse depuis sa première utilisation par Withering en 1775. Nous avons maintenant beaucoup plus de données, 1 mais il devrait se rappeler que le procès Digitalis enquêteur Groupe a été exécuté lorsque bêtabloquants ne sont pas largement utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque. Il y a encore beaucoup de questions sur où nous en sommes actuellement à l'utilisation de la digitaline. Plus précisément, quand doit-on ajouter digoxine au traitement médical d'un patient présentant une insuffisance cardiaque symptômes Une autre question qui se pose souvent est de savoir si l'on devrait envisager d'arrêter la digoxine chez un patient visé pour les soins qui a une insuffisance cardiaque chronique stable. Je vais examiner brièvement ces 2 scénarios séparément. Faut-il Ajouter digoxine à un traitement médical chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque Face à un patient, démontrant une aggravation des symptômes d'insuffisance cardiaque, nous sommes formés pour demander, pourquoi est-ce patient pire Parfois, la réponse est évidente, mais souvent on ne sait pas. Lorsque l'insuffisance cardiaque se détériore et que les patients commencent à avoir plus de signes et de symptômes, une cause de rattrapage doit être recherchée et corrigée si possible. Souvent, la cause est indiscrétion alimentaire, la non-conformité avec les médicaments, les comorbidités, et des instructions peu claires ou mal compris sur la façon de gérer eux-mêmes l'état de l'insuffisance cardiaque. Toutefois, des complications directement liées au cœur, telles que l'ischémie myocardique, l'infarctus du myocarde ou d'arythmie, peuvent se produire. Nous savons que fibrillation auriculaire paroxystique et permanent (AF) se produit dans une proportion substantielle de patients souffrant d'insuffisance cardiaque au cours de leur maladie, probablement dans la gamme de 20 à 30. On devrait toujours envisager AF comme une cause potentielle d'aggravation de l'insuffisance cardiaque . Sauf en cas d'urgence (par exemple, un œdème pulmonaire aigu), la correction de la perturbation du rythme sous-jacent de la fréquence ventriculaire plutôt que le ralentissement est la voie thérapeutique préféré. Chez ces patients, je me sers souvent de petites doses de digoxine pour contrôler le taux. Précisément comment on fait cela est plus un produit de la coutume locale plutôt que d'une enquête scientifique, mais plusieurs doses de digoxine par voie intraveineuse suivie d'une dose d'entretien de la digoxine (0,125 mg / jour) réduira fréquemment la fréquence cardiaque et d'améliorer ainsi les signes et les symptômes . Je préfère la digoxine à bêtabloquants par voie intraveineuse et diltiazem, car il n'y a pas d'inotropes négatifs et aucune vasodilatation excessive ou hypotension. Sauf contre-indication, je considère que l'utilisation de la digoxine pour contrôler AF lorsqu'il est observé chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avec la normale ou seulement la fonction rénale légèrement altérée. On ne sait pas si le rétablissement du rythme sinusal est utile en l'absence de l'aggravation des symptômes, de sorte que le seuil d'utilisation de la digoxine pour contrôler la fréquence cardiaque, par opposition à la cardioversion chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et AF peut devenir moins que le temps passe. On devrait avoir un seuil bas à utiliser digoxine pour ralentir la fréquence ventriculaire dans le cadre de la FA et l'insuffisance cardiaque, en reconnaissant que la plupart des patients reçoivent déjà un adrénergique agents bloquants et qu'un taux de 60 à 80 bpm est raisonnable. Même si le patient n'a pas de preuve de la FA, à partir d'une dose d'entretien de digoxine peut être pris en compte dans la fixation des patients normaux du rythme sinusal et les signes et les symptômes de la classe New York Heart Association II à III insuffisance cardiaque (figure 1). L'incidence de décès ou d'hospitalisation en raison de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque est moins quand digoxine est ajouté aux diurétiques et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. 1 L'efficacité de la thérapie de la digoxine chez les hommes atteints d'insuffisance cardiaque et d'une fraction d'éjection ventriculaire de 45 peut être optimale lorsque la concentration de digoxine dans le sérum est comprise dans l'intervalle de 0,5 à 0,8 ng / mL, 2 suggérant que des doses plus faibles de la digoxine peut être plus sûr. Digoxine peut être moins sûr chez les femmes, 3 mais la controverse persiste, 4 et le souci de l'égalité peut être surestimée. En plus de son effet inotrope positif bien connu, la digoxine peut diminuer la dysfonction autonome et avoir des effets favorables à long terme sur les mécanismes neurohumoraux. Il est possible que bénéficier de la digoxine est liée à la réduction de la fraction d'éjection. On ne sait pas si la digoxine est utile pour l'insuffisance cardiaque diastolique. En résumé, je serais en faveur de l'ajout de la digoxine à la thérapie conventionnelle pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et AF. Je favorise également l'ajout d'une petite dose d'entretien de digoxine (0,125 mg / jour) pour aider les patients atteints de la classe New York Heart Association II à III insuffisance cardiaque et un rythme sinusal normal, surtout si elles demeurent symptomatiques malgré la pharmacothérapie fondée sur des preuves. Le rôle de la concentration de digoxine dans le sérum est bien établie. Les concentrations sériques de digoxine dans la gamme de 0,5 à 0,8 ng / mL sont idéales et ne devrait pas dépasser 1,0 ng / mL. Figure 1. Incidence de décès ou d'hospitalisation en raison de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque dans les groupes de digoxine et placebo. Le nombre de patients à risque de chaque intervalle de 4 mois est affiché en dessous de la figure. Reproduit avec la permission de N Engl J Med 1997336: 525533. Faut-il Cesser digoxine chez un patient avec une insuffisance cardiaque stable On ne devrait jamais changer inconsidérément la thérapie chez les patients qui se portent bien. En fait, je l'ai eu tendance à éviter de demander de tels patients d'entrer dans les essais cliniques. De nombreux patients sont référés à moi qui sont sur l'entretien et la digoxine sont bien fait. Je vais mesurer la concentration sérique de digoxine et peut modifier la dose en conséquence, mais je ne voudrais pas retirer systématiquement la digoxine chez un patient cliniquement stable. Retrait de la digoxine comporte des risques considérables pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique stable et la fonction systolique altérée qui reçoivent conversion de l'angiotensine inhibiteurs de l'enzyme (Figure 2). 5 En routine, je ne discontinué la digoxine chez des patients cliniquement stables. Cependant, il peut y avoir des circonstances particulières où je pourrais envisager le retrait ou la réduction de la dose, comme chez ceux avec des concentrations sériques de digoxine excessives. Sur la base des données actuellement disponibles, je crois que le rapport bénéfice / risque de l'utilisation de la digoxine est moins que ce que je croyais auparavant. La mesure des concentrations sériques de digoxine est facilement disponible et doit être vérifiée, en particulier dans le cadre de la maladie rénale chronique. Niveaux 1,2 ng / mL peuvent être nuisibles, et la réduction de la dose ou, dans certains cas, lorsque la toxicité clinique est suspectée, le retrait du médicament est approprié. Un certain nombre de points peut être utilisé comme directives générales concernant l'utilisation de la digoxine dans le cadre de l'insuffisance cardiaque (tableau). Figure 2. L'analyse de Kaplan-Meier de la probabilité cumulative d'aggravation de l'insuffisance cardiaque chez les patients qui ont continué à recevoir la digoxine et ceux passés à un placebo. Les patients du groupe placebo avaient un risque plus élevé d'aggravation de l'insuffisance cardiaque tout au long de l'étude de 12 semaines (risque relatif, 5,9 95 intervalle de confiance, à 17.2 P 2.1 329: 17.